Date et lieu d'entrée :
|
à
Date sortie prévisionnelle :
|
|
|
NOM et Prénom :
|
MARTIN Pierre
|
|
|
Né-e le :
|
à :
|
|
|
Nationalité :
|
Situation familiale :
|
|
|
Pièce d'identité :
|
N° :
|
|
|
Couverture sociale :
|
OuiNon N° Sécurité Sociale :
|
|
|
Mesure de protection :
|
OuiNon
|
|
|
Hébergement précédent :
|
Localisation :
|
|
|
Adressé-e par :
|
|
|
|
Mode d'admission / statut :
|
Hébergement AIS :
Aucun si la personne ne fait que travailler aux AAVA.
|
|
|
Coordonnées :
|
adresse, téléphone ou email...
|
|
|
NOM Prénom (et qualité)
|
|
des personnes co-admises :
|
DUPONT Sophie (conjointe), MARTIN Léa (fille), DUPONT Enzo (fils)...
|
|
|
Qui contacter
|
|
en cas d'accident :
|
MARTIN Jeanine 06 11 22 33 44
|
|
|
Référent-e social-e :
|
Référent Professionnel :
|
|
|
Données saisies par :
|
|
|
|
Remarques particulières :
|
|
|
|