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Association d'insertion Sociale ille et vilaine
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    Date et lieu d'entrée :      à      Date sortie prévisionnelle :
     
    NOM et Prénom : MARTIN Pierre
     
    Né-e le :      à :
     
    Nationalité :      Situation familiale :
     
    Pièce d'identité :      N° :
     
    Couverture sociale : OuiNon     N° Sécurité Sociale :
     
    Mesure de protection : OuiNon
     
    Hébergement précédent :      Localisation :
     
    Adressé-e par :
     
    Mode d'admission / statut :      Hébergement AIS : Aucun si la personne ne fait que travailler aux AAVA.
     
    Coordonnées : adresse, téléphone ou email...
     
    NOM Prénom (et qualité)
    des personnes co-admises : DUPONT Sophie (conjointe), MARTIN Léa (fille), DUPONT Enzo (fils)...
     
    Qui contacter
    en cas d'accident : MARTIN Jeanine 06 11 22 33 44
     
    Référent-e social-e :      Référent Professionnel :
     
    Données saisies par :    
     
    Remarques particulières :