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Association d'insertion Sociale ille et vilaine
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    Date et lieu d'entrée :

         à      

    Date sortie prévisionnelle :

     

    NOM et Prénom :

    MARTIN Pierre

     

    Né-e le :

         à :

     

    Nationalité :

         Situation familiale :

     

    Pièce d'identité :

         N° :

     

    Couverture sociale :

    OuiNon     N° Sécurité Sociale :

     

    Mesure de protection :

    OuiNon

     

    Hébergement précédent :

         Localisation :

     

    Adressé-e par :

     

    Mode d'admission / statut :

         Hébergement AIS :

    Aucun si la personne ne fait que travailler aux AAVA.

     

    Coordonnées :

    adresse, téléphone ou email...

     

    NOM Prénom (et qualité)

    des personnes co-admises :

    DUPONT Sophie (conjointe), MARTIN Léa (fille), DUPONT Enzo (fils)...

     

    Qui contacter

    en cas d'accident :

    MARTIN Jeanine 06 11 22 33 44

     

    Référent-e social-e :

         Référent Professionnel :

     

    Données saisies par :

       

     

    Remarques particulières :