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Association d'insertion Sociale ille et vilaine
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Date et lieu d'entrée :     à      Date sortie prévisionnelle :
 
NOM et Prénom : MARTIN Pierre
 
Né-e le :     à :
 
Nationalité :     Situation familiale :
 
Pièce d'identité :     N° :
 
Couverture sociale :OuiNon     N° Sécurité Sociale :
 
Mesure de protection :OuiNon
 
Hébergement précédent :     Localisation :
 
Adressé-e par :
 
Mode d'admission / statut :     Hébergement AIS : Aucun si la personne ne fait que travailler aux AAVA.
 
Coordonnées : adresse, téléphone ou email...
 
NOM Prénom (et qualité)
des personnes co-admises : DUPONT Sophie (conjointe), MARTIN Léa (fille), DUPONT Enzo (fils)...
 
Qui contacter
en cas d'accident : MARTIN Jeanine 06 11 22 33 44
 
Référent-e social-e :     Référent Professionnel :
 
Données saisies par :   
 
Remarques particulières :
 
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