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Date et lieu d'entrée :	à RennesRedonVitré Date sortie prévisionnelle :

NOM et Prénom :	MARTIN Pierre

Né-e le :	à :

Nationalité :	Situation familiale :

Pièce d'identité :	N° :

Couverture sociale :	OuiNon N° Sécurité Sociale :

Mesure de protection :	OuiNon

Hébergement précédent :	Localisation :

Adressé-e par :

Mode d'admission / statut :	Hébergement AIS : Aucun si la personne ne fait que travailler aux AAVA.

Coordonnées :	adresse, téléphone ou email...

NOM Prénom (et qualité)
des personnes co-admises :	DUPONT Sophie (conjointe), MARTIN Léa (fille), DUPONT Enzo (fils)...

Qui contacter
en cas d'accident :	MARTIN Jeanine 06 11 22 33 44

Référent-e social-e :	Référent Professionnel :

Données saisies par :

Remarques particulières :